Canal Arterial Pérvio em Recém-Nascidos Prematuros: Diagnóstico e Tratamento
1. Introdução
2. Epidemiologia
A prevalência de CAP em recém-nascidos prematuros é inversamente proporcional à idade gestacional, afetando cerca de 60% dos neonatos com menos de 28 semanas e aproximadamente 80% daqueles com peso ao nascimento inferior a 1000 gramas. O CAP está associado a uma série de complicações neonatais, incluindo displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e insuficiência renal. Essas complicações aumentam a mortalidade e prolongam a hospitalização, justificando a importância de uma abordagem adequada para seu manejo.
3. Fisiopatologia
Durante a vida fetal, o canal arterial é essencial para a circulação fetal, permitindo que o sangue desvie dos pulmões e vá diretamente da artéria pulmonar para a aorta. No recém-nascido a termo, o canal arterial se fecha espontaneamente nas primeiras 48 horas de vida, devido à queda da pressão pulmonar e ao aumento das concentrações de oxigênio no sangue.
Em recém-nascidos prematuros, no entanto, essa transição fisiológica pode ser prejudicada por vários fatores, como a imaturidade dos tecidos musculares do canal arterial e a produção insuficiente de prostaglandinas. A persistência do canal arterial leva a um desvio de sangue da aorta para a circulação pulmonar (shunt esquerda-direita), resultando em sobrecarga de volume para os pulmões e insuficiência cardíaca de alto débito. Isso pode levar a disfunção respiratória, aumento do risco de hemorragia pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva.
4. Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de CAP em recém-nascidos prematuros é baseado em uma combinação de achados clínicos e exames complementares. Clinicamente, os sinais e sintomas de CAP podem variar de acordo com o tamanho do shunt e a estabilidade hemodinâmica do paciente. Os principais sinais clínicos incluem:
- Sopro cardíaco contínuo mais auscultado na região infraclavicular esquerda.
- Taquipneia e sinais de desconforto respiratório devido à sobrecarga de volume pulmonar.
- Pulsos periféricos amplificados (pulso saltitante) e pressão de pulso aumentada.
- Nos casos mais graves, pode haver necessidade de suporte ventilatório, especialmente em prematuros com doença da membrana hialina.
5. Exames Complementares
O ecocardiograma é o padrão-ouro para o diagnóstico de CAP, permitindo a avaliação direta do canal arterial e a quantificação do shunt. Os achados ecocardiográficos nos permitem avaliar::
- Anatomia do CAP: tamanho, comprimento, gradiente entre a aorta e artéria pulmonar
- Dilatação das câmaras esquerdas, indicativa de sobrecarga de volume.
- Aumento do fluxo diastólico retrógrado na aorta descendente.
- Avaliação dos fluxos usando os dopplers colorido e contínuo mostrando um fluxo contínuo no canal arterial, confirmando a persistência do shunt e servindo como base para mensurar o grau de repercussão hemodinâmica.
O eletrocardiograma pode evidenciar sinais de sobrecargas de cavidades esquerdas
A radiografia de tórax pode mostrar sinais de hiperfluxo pulmonar, como aumento da vascularização pulmonar e cardiomegalia, mas não é um exame específico para o diagnóstico de CAP.
6. Tratamento
O manejo do CAP em recém-nascidos prematuros envolve uma abordagem individualizada, levando em consideração o peso ao nascimento, a idade gestacional, a gravidade do shunt e a estabilidade clínica do paciente. As principais modalidades terapêuticas incluem o manejo conservador, o tratamento farmacológico e a intervenção cirúrgica.
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Tratamento conservador: Em alguns recém-nascidos prematuros, especialmente aqueles com CAP de pequeno a moderado, a conduta expectante pode ser apropriada, uma vez que muitos canais arteriais se fecham espontaneamente nas primeiras semanas de vida.
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Tratamento farmacológico: A terapia medicamentosa visa promover o fechamento do canal arterial por meio da inibição da síntese de prostaglandinas. Os principais agentes utilizados são:
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Indometacina: Um inibidor da ciclooxigenase (COX), historicamente o medicamento de escolha para o fechamento farmacológico do CAP. A administração precoce de indometacina tem demonstrado ser eficaz no fechamento do canal em até 70% dos casos.
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Ibuprofeno: Também um inibidor da COX, o ibuprofeno tem sido cada vez mais utilizado devido ser uma opção para administração enteral, ao seu perfil de segurança, com menor risco de efeitos adversos renais e gastrointestinais em comparação com a indometacina.
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Paracetamol: Recentemente, o paracetamol tem sido cada vez mais utilizado, especialmente em recém-nascidos com contraindicações ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Diversos estudos têm mostram resultados satisfatório e vem sendo apontado como tratamento promissor e de escolha em muitos casos.
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Fechamento percutâneo: A utilização de próteses no canal arterial permitem sua oclusão sem necessidade de abordagem cirúrgica e, com o avanço dos dispositivos, vem sendo cada vez mais utilizado e se tornando, aos poucos, a terapia de 1ª escolha nos serviços em que é disponíevl para pacientes cada vez menores.
Tratamento cirúrgico: A ligadura cirúrgica do CAP é indicada nos casos em que o tratamento farmacológico falha ou é contraindicado. Embora eficaz, a cirurgia não é isenta de complicações, como lesão do nervo laríngeo recorrente, quilotórax e infecção, sendo reservada para casos selecionados.
