Dr. Marcelo Madeira: Canal Arterial Pervio em Recém-Nascidos Prematuros: Diagnóstico e Tratamento

Canal Arterial Pérvio em Recém-Nascidos Prematuros: Diagnóstico e Tratamento

1. Introdução

O canal arterial pérvio (CAP) é uma condição frequente em recém-nascidos prematuros, especialmente naqueles com idade gestacional inferior a 30 semanas. O fechamento fisiológico do canal arterial, que normalmente ocorre nas primeiras horas ou dias de vida extrauterina, pode ser retardado ou não acontecer nesses pacientes, resultando em uma persistência patológica da comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar. O CAP é uma das principais causas de morbidade em neonatos prematuros, contribuindo para complicações respiratórias, cardíacas e, em casos mais graves, para disfunção multissistêmica.

2. Epidemiologia

A prevalência de CAP em recém-nascidos prematuros é inversamente proporcional à idade gestacional, afetando cerca de 60% dos neonatos com menos de 28 semanas e aproximadamente 80% daqueles com peso ao nascimento inferior a 1000 gramas. O CAP está associado a uma série de complicações neonatais, incluindo displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e insuficiência renal. Essas complicações aumentam a mortalidade e prolongam a hospitalização, justificando a importância de uma abordagem adequada para seu manejo.

3. Fisiopatologia

Durante a vida fetal, o canal arterial é essencial para a circulação fetal, permitindo que o sangue desvie dos pulmões e vá diretamente da artéria pulmonar para a aorta. No recém-nascido a termo, o canal arterial se fecha espontaneamente nas primeiras 48 horas de vida, devido à queda da pressão pulmonar e ao aumento das concentrações de oxigênio no sangue.

Em recém-nascidos prematuros, no entanto, essa transição fisiológica pode ser prejudicada por vários fatores, como a imaturidade dos tecidos musculares do canal arterial e a produção insuficiente de prostaglandinas. A persistência do canal arterial leva a um desvio de sangue da aorta para a circulação pulmonar (shunt esquerda-direita), resultando em sobrecarga de volume para os pulmões e insuficiência cardíaca de alto débito. Isso pode levar a disfunção respiratória, aumento do risco de hemorragia pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva.

4. Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de CAP em recém-nascidos prematuros é baseado em uma combinação de achados clínicos e exames complementares. Clinicamente, os sinais e sintomas de CAP podem variar de acordo com o tamanho do shunt e a estabilidade hemodinâmica do paciente. Os principais sinais clínicos incluem:

Sopro cardíaco contínuo mais auscultado na região infraclavicular esquerda.
Taquipneia e sinais de desconforto respiratório devido à sobrecarga de volume pulmonar.
Pulsos periféricos amplificados (pulso saltitante) e pressão de pulso aumentada.
Nos casos mais graves, pode haver necessidade de suporte ventilatório, especialmente em prematuros com doença da membrana hialina.

5. Exames Complementares

O ecocardiograma é o padrão-ouro para o diagnóstico de CAP, permitindo a avaliação direta do canal arterial e a quantificação do shunt. Os achados ecocardiográficos nos permitem avaliar::

Anatomia do CAP: tamanho, comprimento, gradiente entre a aorta e artéria pulmonar
Dilatação das câmaras esquerdas, indicativa de sobrecarga de volume.
Aumento do fluxo diastólico retrógrado na aorta descendente.
Avaliação dos fluxos usando os dopplers colorido e contínuo mostrando um fluxo contínuo no canal arterial, confirmando a persistência do shunt e servindo como base para mensurar o grau de repercussão hemodinâmica.

O eletrocardiograma pode evidenciar sinais de sobrecargas de cavidades esquerdas

A radiografia de tórax pode mostrar sinais de hiperfluxo pulmonar, como aumento da vascularização pulmonar e cardiomegalia, mas não é um exame específico para o diagnóstico de CAP.

6. Tratamento

O manejo do CAP em recém-nascidos prematuros envolve uma abordagem individualizada, levando em consideração o peso ao nascimento, a idade gestacional, a gravidade do shunt e a estabilidade clínica do paciente. As principais modalidades terapêuticas incluem o manejo conservador, o tratamento farmacológico e a intervenção cirúrgica.

Tratamento conservador: Em alguns recém-nascidos prematuros, especialmente aqueles com CAP de pequeno a moderado, a conduta expectante pode ser apropriada, uma vez que muitos canais arteriais se fecham espontaneamente nas primeiras semanas de vida.
Tratamento farmacológico: A terapia medicamentosa visa promover o fechamento do canal arterial por meio da inibição da síntese de prostaglandinas. Os principais agentes utilizados são:
- Indometacina: Um inibidor da ciclooxigenase (COX), historicamente o medicamento de escolha para o fechamento farmacológico do CAP. A administração precoce de indometacina tem demonstrado ser eficaz no fechamento do canal em até 70% dos casos.
- Ibuprofeno: Também um inibidor da COX, o ibuprofeno tem sido cada vez mais utilizado devido ser uma opção para administração enteral, ao seu perfil de segurança, com menor risco de efeitos adversos renais e gastrointestinais em comparação com a indometacina.
- Paracetamol: Recentemente, o paracetamol tem sido cada vez mais utilizado, especialmente em recém-nascidos com contraindicações ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Diversos estudos têm mostram resultados satisfatório e vem sendo apontado como tratamento promissor e de escolha em muitos casos.
Fechamento percutâneo: A utilização de próteses no canal arterial permitem sua oclusão sem necessidade de abordagem cirúrgica e, com o avanço dos dispositivos, vem sendo cada vez mais utilizado e se tornando, aos poucos, a terapia de 1ª escolha nos serviços em que é disponíevl para pacientes cada vez menores.
Tratamento cirúrgico: A ligadura cirúrgica do CAP é indicada nos casos em que o tratamento farmacológico falha ou é contraindicado. Embora eficaz, a cirurgia não é isenta de complicações, como lesão do nervo laríngeo recorrente, quilotórax e infecção, sendo reservada para casos selecionados.